חדשות

בדיקות גנטיות מתקדמות

תחום הגנומיקה האנושית והרפואה המדייקת (Precision Medicine) בפרט, הינו תחום מתקדם המשתרע על פני ארבעה תחומים עיקריי: מחקר, טיפול קליני, סקר בריאות הציבור ובדיקות הפונות ישירות לצרכן. כיום אפשר למצוא בדיקות גנטיות מתקדמות במצבי בריאות שונים כגון: הריון ומציאת מומים בעובר, הבנת מחלות נדירות, תחזיות למחלות וטיפול תרופתי מותאם במחלות הסרטן תלוי דיאגנוסטיקה גנטית קלינית. מגוון הבדיקות הגנטיות הללו החוצות תחומים עלולות להיתקל בבלבול ובקונפליקטים מבחינה משפטית. ננסה לעמוד על גישות לטיפול בקונפליקטים הללו  תוך התמקדות בבדיקת סקר בריאות הציבור-בדיקת NIPT אשר הינה בדיקת סקר המתבצעת בשלבים המוקדמים של ההריון, לאבחון טרום לידתי של הפרעות כרומוזומליות ידועות. לאורך העשור האחרון נצפו כמה בעיות באמינות התוצאות (תשובות חיוביות או שליליות שגויות) , ניהול בדיקות אלו על ידי חברות פרטיות (שיווק מטעה)  ובאישור הרגולטורי של מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA). בכל העולם ישנן, תביעות בתחום הרשלנות הרפואית, לידה בעוולה ומצג שווא/הונאה נגד החברות הפרטיות , המעבדות המבצעות את הבדיקות, הרופאים שכשלו בפיענוח התוצאות או המוסדות הרפואיים. יחד עם זאת יש צורך רחב בחקיקה מותאמת לכל תחומי הבדיקות הגנטיות (מחקר, טיפול קליני, סקר בריאות הציבור ובדיקות הפונות ישירות לצרכן)  ונקיטת עמדה משפטית.

התקדמות מהירה בהבנה ובפריסה הרחבה של הגנומיקה אנושית כדי לחזות, לאבחן ולטפל בחששות בריאותיים יצרה תחום שהינו בעל משמעות יישומית חשובה. הופעתה של רפואה מדויקת והפוטנציאל שלה לארגן מחדש את ההבנה המדעית של מחלות והזדמנויות לטיפול המתבססות על ההתקדמות הטכנולוגית של הבדיקות הגנטיות מהדור החדש NGS  (Next generation sequencing)  מאפשר ריצוף בו-זמני של כל הגנים בגנום האנושי, או של תת-קבוצה נבחרת של גנים (פאנל) . בדיקות המבוססות על טכנולוגית NGS העיקריות הזמינות בישראל הן:

1. ריצוף אקסומים (WES) בדיקה זו כוללת את הרצף של כ-50 מיליון בסיסים המרכיבים את החלקים של הגנום שבהם מתרכזות מרבית המוטציות הגורמות למחלות גנטיות (לקויות התפתחותיות, אוטיזם, אפילפסיה ועוד) או מחלות סרטן תורשתיות. בדיקה זו ממומנת על ידי משרד הבריאות במצבים מסוימים להבנה קלינית. בעיקר, משתמשים בבדיקה זו גם למחקר וגם לבדיקות הפונות ישירות לצרכן דוגמת 23andme, MyHeritage ופרמקוגנטיקה- ( (PGx. 23andme מציעה לגלות כיצד ה-DNA שלך מחבר אותך ל-2000+ אזורים גיאוגרפיים ברחבי העולם, לתובנות לגבי הבריאות והתכונות שלך . ב-MyHeritage מבקשים את ה-DNA שלך כדי ליצור אילן יוחסין ולגלות את המורשת הרחבה שלך.

הפרמקוגנטיקה החלה כתוצאה מתצפיות בהן נראו שינויים גנטיים בעלי משמעות קלינית במטבוליזם של תרופות. רק מאוחר יותר זוהו האנזימים והגנים המקודדים להם, והשינויים ברצף הגנטי. מינון דומה בתרופה יכול לעורר תגובה טוקסית אצל חולים מסוימים, וחוסר תגובה אצל אחרים.

2. ריצוף הגנום (WGS) מתוכו בדיקת פאנל של כ 550 גנים הקשורים למחלת הסרטן, ריצוף של החומר הגנטי מרקמת הגידול הסרטני להבנת המוטציות הנרכשות הגורמות לסרטן (להבדיל ממוטציות תורשתיות), אשר לחלקן יש טיפול תרופתי ביולוגי. בדיקה זו ממומנת על ידי משרד הבריאות במצבים של סרטן מתקדם וגרורתי (לא כל סוגי הסרטן). בדיקה שהינה קלינית. הדיאגנוסטיקה הגנטית ייעודה התאמת טיפול תרופתי.

3. ריצוף הגנום (WGS) בבדיקת  NIPT (  (Non Invasive Prenatal Test המנתחת שברים מהחומר הגנטי- cfDNA (Cell free DNA) על פני כל הגנום. בדיקת NIPT הינה בדיקת סקר בריאות הציבור. בדיקה זו מתבצעת על ידי בדיקת ה־DNA העוברי בדם האם בשלבים המוקדמים של ההריון ואשר המספקת מידע על הפרעות כרומוזומליות.  הבדיקה בוחנת את מקטעי ה־DNA העוברי cffDNA -  , ההערכה הינה  שכ-10% מדמה של אם הרה הוא חומר גנטי של העובר. cffDNA נמצא באופן חופשי בדמה של האם ומתקבלת הערכה סטטיסטית בנוגע לסיכוי לתסמונות גנטיות בעובר, תסמונת דאון שנובעת מעודף כרומוזום  21 (מעל 99%),  ,תסמונת אדוארדס שנובעת מעודף כרומוזום מספר 18 (כ97%),  ותסמונת פטאו שנובעת מעודף כרומוזום מספר  13 (99%). בנוסף, הבדיקה מספקת גם אפשרויות בדיקה לאנופלואידיות (מספר לא תקין) של כרומוזומי מין, חסרים/כפילויות תוך כרומוזומליות ומאפשרת גם את גילוי מין העובר.

כמו כן, שברים מהחומר הגנטי - cfDNA משתחררים גם  מתאי סרטן  ולכן בבדיקת דם (בהעדר יכולת להשיג את רקמת הגידול ) הנקראת ביופסיה נוזלית ניתן לאתר מוטציות היכולות לספק תמונה כללית של הגנומיקה של הסרטן (מספר הגנים קטן יותר מהבדיקה המקיפה). 

יש להדגיש שבעוד ששני הסעיפים הראשונים, בדיקת אקסום ובדיקת פאנל סרטן, הינן בדיקות קלינית שלעיתים (בהתוויות מסוימות) מסובסדות על ידי משרד הבריאות , בסעיף השלישי בדיקת NIPT הינה בדיקת סקר.

כאן מתחיל בלבול גדול באוכלוסייה שמונה לרוב את האדם הסביר והבנתו את עולם המדע המתפתח בקצב אדיר לוקה בחסר.

יתרונה הגדול של בדיקת NIPT כבדיקת סקר לאיתור הפרעות כרומוזומאליות הוא העובדה שהיא אינה בדיקה פולשנית ולכן נשים רבות מעדיפות לעשות אותה על פני בדיקות פולשניות כגון סיסי שלייה או מי שפיר. אחוז האבחון של תסמונות גנטיות במי שפיר עומד סביב 1.2%  (צ׳יפ גנטי בדיקה בטכנולוגיה ישנה יותר שאינה מהדור החדש- NGS) , אם עושים בדיקת אקסום בהריון אחוז האבחון של תסמונות גנטיות עולה לכ 2% (4). הסיכון להפלה בעקבות בדיקות פולשניות הינה פחות מ-0.1%, אך הפחד המובן לאבד הריונות בעיקר הריונות שהושגו בטיפולי פוריות הינו גדול מאד.  יחד עם זאת, מדובר בבדיקה סטטיסטית, בדיקת NIPT שהחלה להיות משווקת ב2011 הינה בדיקת סקר ולכן התוצאה שהיא מספקת היא הסתברותית, לגבי הסיכוי שהעובר לוקה באחת התסמונות אותה היא בודקת- תסמונת דאון, טריזומיה 18 ותסמונות על כרומוזומי המין. כמו כן, כאשר מדובר בחסרים או דופליקציות אשר קטנים מ–Mb10 בסיסים, סיכויי הבדיקה לגלותם הוא נמוך. היות ומדובר בבדיקת סטטיסטית, היא פחות מומלצת עבור נשים בגיל מבוגר יותר  וכיום משרד הבריאות מסבסד בדיקת מיֹ שפיר מגיל 33, שכן בחתך גיל זה הסיכוי לבעיות גנטיות עולה.

בשנת 2014 ,נכנסו הרחבות לבדיקת NIPT, פאנל של חמישה הפרעות חסר כרומוזומלי קטן – מיקרו-חסרים (icrodeletionM):

22q11.2 deletion syndrome

Prader-Willi syndrome

Angelman syndrome

1P36 deletion syndrome

Cri-du-chat syndrome

תסמונות אלו נדירות אלו ושונות מההפרעות הכרומוזומליות הנפוצות מכיוון שהן אינן קשורות לגיל האם.

בדיקות הסקר הגנטיות מבוצעות בדרך כלל לפני הכניסה להריון כדי לזהות מחלות תורשתיות וחשוכות מרפא דוגמת: טיי זקס, תסמונת x-שביר ועוד. הבדיקות המסובסדות על ידי משרד הבריאות, לא נעשות בטכנולוגיית הדור החדש- NGS ,אלא בשיטת המוטציה הנקודתית (Point Mutations) טכניקה ותיקה לאיתור מוטציות שכיחות (חיפוש מוטציה ידועה על ידי התמקדות ברצף DNA מדוייק). בדיקות אלו לא מזהות הפרעות כרומוזומליות שקרו בעת ההפרייה דוגמת תסמונת דאון שהינה טריזומיה- עודף של כרומוזום 21. כמו כן, בדיקות אלו אינן מזהות מוטציות חדשות DE-NOVO.

עוד על גנטיקה על קצה המזלג למשפטנים מוזמנים להרצאה און ליין ביום חמישי 22.2.24 בשעה 19:00

להרשמה

ד"ר ליאת אדרי PhD מומחית לגנטיקה וביולוגיה רפואית

https://www.drliatedry.co.il/malpractice/

Integrating Rules for Genomic Research, Clinical Care, Public Health Screening and DTC Testing: Creating Translational Law for Translational Genomics.  Susan M. Wolf    et, al .2020The Journal of Law, Medicine & Ethics, 48 (2020): 69-86.