מצורפים תדפיסי כל החשבונות העדכניים שהונפקו, לבקשתי ולבקשת בני משפחתי, על ידי בנקים ומוסדות פיננסיים אחרים (חברות ביטוח, חברי בורסה, קופות פנסיה, קרנות השתלמות וכיוצא באלה), שבהם מנוהלים חשבונות על שמנו או שאנו נהנים בהם (לעניין זה, "נהנה" - כהגדרתו בסעיף 7(א)(1)(א) לחוק איסור הלבנת הון, התש"ס-2000 1 ) ;

אני מצהיר בזה כי לאחר קבלת תדפיסי החשבונות המצורפים וידאתי שהם כוללים התייחסות לנושאים האלה:

(1) פרטי המוסד הפיננסי - שם המוסד הפיננסי ומספר הסניף שבו מתנהל החשבון;

(2) פרטי החשבון - סוג החשבון (עו"ש/פיקדון/תכנית חיסכון וכיוצא באלה); שם בעלי החשבון או בעלי זכות החתימה; סכום עדכני של הכספים המוחזקים בחשבון נכון ליום הגשת ההצהרה;

(3) החלק בחשבון באחוזים שבבעלותי או בבעלות בן משפחתי;

(4) לגבי חשבונות במטבע זר - יש לציין גם את סוג המטבע שבו מתנהל החשבון וסכום עדכני של הכספים המוחזקים בחשבון, במטבע זר ובשקלים חדשים.

להלן יפורטו סכומים במזומנים שאני ובני משפחתי מחזיקים שלא במוסד פיננסי כלשהו (יש להתייחס לכספים בסכומים העולים על 20,000 שקלים חדשים; כמו כן יש להתייחס גם לכספים המוחזקים בכספות שאצל צדדים שלישיים, למשל בבנקים):

(א) ניירות ערך (לרבות מניות, איגרות חוב, או זכויות לרכוש, להמיר או למכור כל אחד מאלה, וכן אופציה או חוזה עתידי כהגדרתם בסעיף 64 לחוק השקעות משותפות בנאמנות, התשנ"ד-1994, ויחידות בקרן להשקעות משותפות בנאמנות);

מצורפים תדפיסי תיקי השקעות בניירות ערך המוחזקים בעבורי או בעבור בני משפחתי;

התדפיסים הונפקו, לבקשתי ולבקשת בני משפחתי, על ידי המוסד הרוכש/המנהל/המחזיק בעבורנו את ניירות הערך (בנק, חבר בורסה, מנהל תיקי השקעות וכיוצא באלה)2 .

אם מדובר ביחידות בקרן להשקעות משותפות בנאמנות - יש להגיש תדפיסי תיקי השקעה הכוללים את הפרטים המפורטים להלן בשינויים המחויבים (כך למשל, על הדיווח לכלול את שם הקרן, שם מנהל הקרן וכיוצא באלה).

אני מצהיר בזה כי לאחר קבלת תדפיסי תיקי ההשקעות המצורפים, וידאתי שהם כוללים התייחסות לנושאים האלה:

(1) הגוף המחזיק - שם הגוף ועיסוקו (בנק/מנהל תיקי השקעות וכיוצא באלה);

(2) פרטי ניירות הערך המוחזקים - שם המנפיק; סוג נייר הערך; הערך הנקוב ליחידה; מספר היחידות; תאריך הרכישה; לגבי ניירות ערך סחירים - יש לציין גם מספר ניירות הערך ושווי כספי עדכני של תיק ניירות הערך מעודכן לתקופה שלא תעלה על 30 ימים לפני תאריך החתימה על הצהרה זו; לגבי ניירות ערך לא סחירים - יש לציין גם מספר חברה פרטית; ככל שנייר הערך הונפק על ידי תאגיד שהתאגד מחוץ לישראל - יש לציין גם מספר זיהוי בין–לאומי של התאגיד;

(ב) זכויות בקופות גמל (לרבות קרנות פנסיה וקרנות השתלמות) ובתכנית ביטוח3

מצורף דוח אחרון לעמית אשר הונפק על ידי קופת הגמל או חברת הביטוח שבה מנוהל חשבון קופת גמל (להלן - קופ"ג) או מוחזקת הפוליסה שלי או של בן משפחתי, לפי העניין;

אני מצהיר בזה כי לאחר קבלת הדוח לעמית המצורף, וידאתי שהוא כולל התייחסות לנושאים האלה:

(1) שם קופ"ג/חברת הביטוח;

(2) תאריך הצטרפות;

(3) לגבי חברת הביטוח - מספר פוליסה/לגבי קופ"ג - מספר חשבון;

(4) סכום מצטבר בשקלים חדשים, מעודכן לשנה שבה מוגשת הצהרה זו.

להלן פירוט נכסי דלא ניידי שאני או מי מבני משפחתי בעלי זכות בהם:

להלן פירוט מיטלטלין/נכסים בלתי מוחשיים4 שאני או מי מבני משפחתי בעלים בהם:

(א) שותפויות:

יש לצרף מסמך מאושר על ידי רואה חשבון או מאזן אחרון של השותפות מאושר על ידי רואה חשבון, ביחס לשותפויות שבהן המצהיר או מי מבני משפחתו שותפים, הכולל את הפרטים האלה:

(1) שם השותפות וכתובתה;

(2) מספר תיק רישום;

(3) תאריך המאזן האחרון;

(4) זכויות בשותפות - ערך כספי;

(5) שמו של מי מבני המשפחה שהוא השותף בשותפות וחלקו בשותפות (באחוזים).

(ב) תאגידים אחרים (חברות ואגודות שיתופיות) -

יש למלא סעיף זה רק לגבי חברות פרטיות או ציבוריות שלא דווח עליהן בסעיף 3 לעיל.

1. כל המידע והפרטים שמסרתי בהצהרה זו, בקשר לעצמי ולבני משפחתי, הם מלאים, נכונים ואמיתיים;

2. כל המידע והפרטים שמסרתי בשאלון זה, בקשר לעצמי ולבני משפחתי הם מידיעה אישית, אלא אם כן נאמר במפורש כי ההצהרה היא למיטב הידיעה, וזאת במקרה שבו הפרטים אינם ידועים לי במלואם או בחלקם או אינם ידועים לי מידיעה אישית, ואין באפשרותי לבררם תוך שימוש באמצעים סבירים;

3. אני מתחייב לעדכן את הצהרתי זו בכל מקרה שבו אסבור כי חל שינוי מהותי בתוכן הצהרתי.

1 יש להגיש תדפיסים נפרדים לגבי כל אחד מסוגי החשבונות (עו"ש/פיקדון/תכנית חיסכון וכיוצא באלה); נוסף על כך, יש לצרף מסמך ובו פירוט יתרות כולל לגבי סך הכספים המוחזקים בחשבונות כאמור באותו מוסד פיננסי; לחלופין, ניתן להגיש נספח שנערך על ידי המצהיר או מי מטעמו, הכולל טבלה ובה כל הפרטים הנדרשים בהתאם לסעיף זה.

2 יש להגיש תדפיסים נפקדים שהונפקו על ידי כל אחד מהגופים הרוכשים/מנהלים/מחזיקים; לחלופין, ניתן להגיש נספח שנערך על ידי המצהיר או מי מטעמו, הכולל טבלה ובה כל הפרטים הנדרשים בהתאם לסעיף זה.

3 יש להתייחס רק לתכנית ביטוח הכוללת רכיב חיסכון שבהן אתה או בני משפחתך בעלי הפוליסה או מבוטחים או מוטבים בלתי חוזרים; לחלופין, ניתן להגיש נספח שנערך על ידי המצהיר או מי מטעמו, הכולל טבלה ובה כל הפרטים הנדרשים בהתאם לסעיף זה.

4 יש להתייחס למיטלטלין אשר שוויים המשוער עולה על 25,000 שקלים חדשים, לרבות כלי רכב, כלי שיט, כלי טיס וכלי תחבורה אחרים ולרבות מוצרים בני קיימא בתכולת הבית, חפצים יקרי ערך, סחורות ומלאי אחר; במקום שבו המיטלטלין מבוטחים אצל מבטח - ניתן לצרף את רשימת המיטלטלין המבוטחים במקום הטבלה המצורפת.

5 יש להתייחס גם למקורות הכנסה בעבר אם הם עשויים להיות גם מקורות הכנסה בעתיד; "מקורות הכנסה" - לרבות תמלוגים, פנסיות, תגמולים ומזונות.

6 יש לצרף מסמכי הלוואה בכתב, אם יש כאלה.