(1) אני עושה תצהירי זה, לביסוס הבקשה להירשם במרשם מפעיל אתר בדיקה לקורונה או מפעיל נקודת איסוף לפי תקנה 4 לתקנות בריאות העם (דיגום וביצוע בדיקות קורונה), התשפ"א-2021 (להלן - התקנות).

(2) קראתי והבנתי את הוראות התקנות.

(3) אני מאשר כי מתקיימים התנאים לרישומי כמפעיל אתר בדיקה לקורונה / מפעיל נקודת איסוף לפי תקנה 3(ג) לתקנות, וידוע לי שמחובתי להבטיח כי דרישות התקנות יתקיימו באתר הבדיקה או בנקודת האיסוף שאני מפעיל.

(4) אני מצהיר ומתחייב כי נטילת דגימות לצורך ביצוע בדיקות קורונה וביצוע בדיקות הקורונה באתר הבדיקה או נקודת האיסוף שאני מפעיל ייעשו לפי התקנות ובפרט לפי התוספת השלישית לתקנות ובעניין בדיקה ביתית עצמית מפוקחת מרחוק לפי סימן ג' לפרק ג'.

(5) אני מצהיר ומתחייב כי אריזת הדגימות ושינוען מנקודת האיסוף שאני מפעיל ייעשו לפי התקנות ובפרט לפי התוספת הרביעית לתקנות.

(6) מיניתי מנהל רפואי לפי תקנה 8 לתקנות ושמו _______________; ידוע לי וברור לי שהמנהל הרפואי באתר הבדיקה או בנקודת האיסוף יהיה עובד מעבדה רפואית, כהגדרתו בתקנות.

(6א) אם אפעיל אתר בדיקה או נקודת איסוף הכוללים למעלה משלוש עמדות דיגום או באתר בדיקה או נקודת איסוף שבהם מבוצעות פעולות של לקיחת דמים, אמנה אחראי כנדרש לפי תקנה 10 שיהיה נוכח באתר הבדיקה או נקודת האיסוף בזמן פעילותם; ידוע לי וברור לי שהאחראי באתר הבדיקה שבו מתבצעת לקיחת דמים יהיה עובד מעבדה רפואית.

(7) ידוע לי ומובן לי שחל איסור על נטילת דגימות לצורך ביצוע בדיקת קורונה שלא על ידי מי שקיבל הרשאה בכתב מאת המנהל הרפואי לבצע פעולות של דוגם ובכפוף להוראות תקנות הרופאים (כשירות לביצוע פעולות חריגות), התשס"א-2001, ולהוראות כל דין.

(8) אני מתחייב כי בדיקות קורונה מהירות המתבצעות באתר הבדיקה לקורונה שאני מפעיל יבוצעו באמצעות ציוד רפואי המיועד לבדיקת קורונה מהירה שהמנהל התיר לי למטרה זו ולפי התנאים שהורה לי לעניין אותו ציוד רפואי.

(9) אני מתחייב לדווח למשרד הבריאות על תוצאות בדיקה שבוצעה באתר הבדיקה לקורונה שאני מפעיל לפי תקנה 15 לתקנות.

(10) אני מתחייב לנקוט את כל האמצעים הדרושים כדי להבטיח שכל מידע וכל דיווח שאעביר למשרד הבריאות לפי התקנות, בין על ידי ובין על ידי שלוחי יהיה אמיתי, מעודכן, שלם ומדויק.

(11) אני מתחייב להחתים כל אדם הנתון למרותי באתר הבדיקה לקורונה או בנקודת האיסוף שאני מפעיל על טופס התחייבות לשמירה על סודיות רפואית, לפי תקנה 9 לתקנות.

(12) ידוע ומובן לי כי המנהל רשאי לבטל רישום של מפעיל אתר בדיקה לקורונה או נקודת איסוף, להתנותו או להתלותו לתקופה שיורה בהתקיים אחת הנסיבות המנויות בתקנה 7 לתקנות, ובכלל זה אם הרישום הושג על יסוד תצהיר כוזב, לרבות תצהיר שיש בו מידע מטעה, שגוי או חלקי.

(13) אני הגורם המוסמך מטעם התאגיד המבקש את הרישום לחתום על תצהיר זה. [נא למחוק את הסעיף אם המבקש אינו תאגיד]

אני החתום מטה _________, עורך דין, מאשר בזה כי ביום ____________ הופיע לפניי ____________, המוכר לי אישית/שזיהיתיו לפי תעודת זהות מספר __________ ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת כולה ואת האמת בלבד, וכי יהי צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו לעיל וחתם עליה לפניי.

(1) לא חלו שינויים בתצהירי שניתן ביום ______________ לביסוס הבקשה להירשם במרשם מפעיל אתר בדיקה לקורונה/מפעיל נקודת איסוף לפי תקנה 4 לתקנות בריאות העם (דיגום וביצוע בדיקות קורונה), התשפ"א-2021 (להלן - התקנות), ואני מאשר כי מתקיימים התנאים לחידוש רישומי כמפעיל אתר בדיקה לקורונה/מפעיל נקודת איסוף לפי תקנה 3(ג) לתקנות.

(2) ידוע ומובן לי כי המנהל רשאי לבטל רישום של מפעיל אתר בדיקה לקורונה או נקודת איסוף, להתנותו או להתלותו לתקופה שיורה בהתקיים אחת הנסיבות המנויות בתקנה 7 לתקנות, ובכלל זה אם הרישום הושג על יסוד תצהיר כוזב, לרבות תצהיר שיש בו מידע מטעה, שגוי או חלקי.

אני החתום מטה, ______________, מספר זהות ______________, (יש לצרף צילום תעודת זהות), נותן/ת בזה את הסכמתי לכך כי הגורם המוסמך במשרד הבריאות, בכל עת ולפי דרישתו, יהיה רשאי לקבל לגביי מידע מן המרשם הפלילי כמשמעותו בחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א-1981, (להלן - חוק המרשם הפלילי), במסגרת בקשתי להירשם במרשם מפעילי אתר בדיקה לקורונה/נקודת איסוף לפי תקנות בריאות העם (דיגום וביצוע בדיקות קורונה), התשפ"א-2021; יובהר כי הסכמתי זו חלה גם על מסירת מידע פלילי לגורם האמור מזמן לזמן לצורך ביצוע מעקב תקופתי אחר שינויים שחלו במידע הפלילי לגביי.