"תאגיד קשור" - כהגדרתו בתקנות הסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה) (מכירת גז על ידי בתי זיקוק וספקי גז), התש"ע-2009 (להלן - תקנות מכירת גז).

1. פרטי מבקש הרישיון

שם החברה: _________________________________

מספר רישום החברה: _______________________

מען החברה: _________________________________

מספר טלפון: ________________________________

מספר פקס': _________________________________

אתר אינטרנט של החברה: ________________________________

• יש לצרף תעודת האגד החברה מאושרת בידי רשם החברות

שם מלא: ____________________________________

מספר טלפון: ________________________________

מספר טלפון נייד: ___________________________

כתובת דואר אלקטרוני: ________________________________ ________________________________

שם איש הקשר: ____________________________

מספר טלפון: _______________________________

מספר טלפון נייד: __________________________

מספר פקס': ________________________________

כתובת דואר אלקטרוני: ________________________________ ________________________________

[] רישיון ראשון

[] חידוש רישיון

[] שינוי רישיון

(1) ייצור גפ"מ;

(2) מילוי גפ"מ במכלית;

(3) מילוי גפ"מ במכלים מיטלטלים;

(4) הולכת גפ"מ בצנרת בין מיתקני גז שאינם משמשים לצריכה עצמית;

(5) הובלת גפ"מ במכלית;

(6) הובלת מכלים מיטלטלים;

(7) הובלת מכלים שלא למילוי חוזר;

(8) אחסון גפ"מ במכלים נייחים שאינם משמשים לצריכה עצמית;

(9) אחסון מכלים מיטלטלים;

(10) אחסון מכלים שלא למילוי חוזר;

(11) שיווק גפ"מ למכלים נייחים;

(12) שיווק מכלים מיטלטלים;

(13) שיווק מכלים שלא למילוי חוזר;

(14) שיווק גפ"מ תחבורה לתחנות תדלוק.

מספר הצרכנים הביתיים ________________________________

מספר הצרכנים שאינם ביתיים __________________________

האם יש למנהל הכללי של החברה ניסיון של 3 שנים לפחות בתחום הפעילות שלגביו ניתן הרישיון: כן/לא

אם למנהל הכללי של החברה אין ניסיון, שם מנהל בכיר העוסק בתחום הנדסה או תפעול בחברה שיש לו ניסיון של שלוש שנים לפחות בתחום הפעילות שלגביו ניתן הרישיון, ותיאור תפקידו בחברה: ________________________________

(א) בעלי המניות וחלקם היחסי בהון החברה המבקשת:

(ב) נושאי משרה בחברה:

(ג) בעלי עניין בחברה:

(ד) בעלי שליטה בחברה:

(ה) המבקש יציין אם הוא תאגיד קשור בעל עניין או בעל שליטה ברישיון אחר או במבקש רישיון אחר, או אם בעל עניין או בעל שליטה בו הוא בעל רישיון או מבקש רישיון אחר: ____________________________

10. פרטי מוקד חירום טלפוני אנושי העונה לקריאה הנוגעת לאירוע גפ"מ 24 שעות ביממה כל ימות השנה:

שם מפעיל המוקד ________________________________ _________________________

כתובת המוקד ________________________________ ______________________________

טלפון ________________________________ פקס' ________________________________

דואר אלקטרוני ________________________________ _____________________________

סוכן שהוא יחיד:

שם משפחה ________________________________ שם פרטי ________________________________

מס' זהות _________________________________

מען: ______________________________________

מספר טלפון: _____________________________

אזור פעילות: ______________________________

סוכן שהוא חברה:

שם החברה: ________________________________

מספר רישום החברה: ______________________

שם מנהל החברה: __________________________

מען החברה: ________________________________

מספר טלפון: _______________________________

אזור פעילות: _______________________________

(1) בכל סוגי הרישיונות - מפקח הבטיחות של החברה לפי תקנה 7(א)(4):

שם משפחה ________________________________שם פרטי ________________________________

סוג רישיון לעסוק בעבודות גז ________________________________

מס' רישיון עיסוק בעבודות גז ________________________________

טלפון _________________________ נייד ___________________________

מען ________________________________ ____________________________

האם מועסק אצל המבקש במשרה מלאה? ________________________________ כן/לא

• יש לצרף רישיון לעיסוק בעבודות גז.

(2) ברישיון אחסון גפ"מ במכלים נייחים או מילוי גפ"מ במכלים מיטלטלים או במכלית במיתקן שקיבולתו עולה על 1,500 טון, ייצור גפ"מ, או הולכת גפ"מ בצנרת - פרטי צוות העובדים אשר יהיו נוכחים במיתקן בכל שעות פעילותו;

(3) ברישיון מילוי גפ"מ במכלים מיטלטלים במיתקן שקיבולתו אינה עולה על 1,500 טון - פרטי מתקין גפ"מ רמה 2 אשר יהיה נוכח במיתקן בכל שעות פעילותו:

שם משפחה ________________________ שם פרטי _______________________________

סוג רישיון לעסוק בעבודות גז _________________________________

מס' רישיון עיסוק בעבודות גז _________________________________

ותק כמתקין גפ"מ רמה 2 ______________________________________

טלפון _________________________ סלולרי _________________________

מען ________________________________ _____________________________

• יש לצרף רישיון לעיסוק בעבודות גז.

(4) ברישיון הובלת גפ"מ - פרטי הנהגים:

שם משפחה __________________________ שם פרטי _____________________________

מס' זהות _____________________________ מספר רישיון נהיגה __________________

מספר אישור הובלת חומ"ס ________________________________

• יש לצרף אישור הובלת חומ"ס בתוקף.

• יש לצרף אישור הכשרה והסמכה של המוביל על ידי המבקש.

(5) ברישיון שיווק גפ"מ למכלים נייחים ושיווק מכלים מיטלטלים:

פרטי מתקיני גפ"מ רמה 1:

שם משפחה _____________________ שם פרטי ___________________

סוג רישיון לעסוק בעבודות גז _______________________________

מס' רישיון עיסוק בעבודות גז ________________________________

טלפון ________________________ סלולרי ________________________

פרטי מתקיני גפ"מ רמה 2:

שם משפחה ______________________ שם פרטי ___________________

סוג רישיון לעסוק בעבודות גז ________________________________

מס' רישיון עיסוק בעבודות גז _________________________________

טלפון ________________________ סלולרי _________________________

• יש לצרף רישיון לעיסוק בעבודות גז.

• יש לצרף נהלים כתובים להכשרת עובדים בתחום הפעילות שלגביו מבוקש הרישיון.

13. בבקשה לחידוש רישיון ייצור גפ"מ, מילוי גפ"מ במכלים מיטלטלים, הולכת גפ"מ או אחסון גפ"מ, יש לפרט את כל סוגי מיתקני הגז העומדים לרשות המבקש לצורך הפעילות לפי הרישיון וכתובתם, לפי המתכונת הזו:

14. בבקשה לרישיון הובלת גפ"מ, פירוט מספרי המכליות או הרכבים העומדים לרשות המבקש לצורך הובלת גפ"מ -

• יש לצרף רישיון של המכליות או הרכבים המפורטים בפרט זה;

• בבקשה לרישיון הובלת גפ"מ במכלית יש לצרף אישור כי לרשות המבקש ציוד לריקון גפ"מ ממכלית;

• יש לצרף אישור כי למבקש ציוד מתאים לריקון גפ"מ ממכל נייח או חוזה התקשרות עם מי שיש לו ציוד כאמור;

• בבקשה לחידוש רישיון שיווק גפ"מ במכלים נייחים - יש לצרף רשימת כתובות עדכנית של המכלים הנייחים שהמבקש מספק להם גפ"מ;

• אם הבקשה אינה לתחום הובלת גפ"מ במכלית, יש לצרף חוזה התקשרות עם בעל רישיון ספק גז שיש לו רישיון להובלת גפ"מ במכלית.

• יש לצרף אישור בדבר רכישת מכלים מיטלטלים המסומנים בשמו בקיבולת כוללת של 60 טון לפחות. דרישה זו לא תחול על חידוש רישיון;

• בבקשה לחידוש רישיון שיווק גפ"מ במכלים מיטלטלים - יש לצרף רשימה עדכנית של כתובות מערכות הגז המרכזיות שהוא משווק להם גפ"מ באמצעות מכלים מיטלטלים;

• אם הבקשה אינה לתחום מילוי גפ"מ במכלים מיטלטלים, אחסון והובלה של מכלים כאמור, יש לצרף חוזה התקשרות עם בעל רישיון ספק גז, אחד או יותר, שיש לו רישיונות בתחומי הפעילות האמורים.

• אם הבקשה אינה לתחום אחסון והובלה של מכלים שלא למילוי חוזר, יש לצרף חוזה התקשרות עם בעל רישיון ספק גז, אחד או יותר, שיש לו רישיונות בתחומי הפעילות האמורים.

• יש לצרף אישור כי למבקש ציוד לריקון גפ"מ מתחנת תדלוק או חוזה התקשרות עם מי שיש לו ציוד כאמור;

• אם הבקשה אינה לתחום הובלת גפ"מ במכלית, יש לצרף חוזה התקשרות עם ספק גז שיש לו רישיון להובלת גפ"מ במכלית.

אני החתום מטה, המוסמך לחייב את החברה בחתימתי, שם המשפחה _______________________ שם פרטי ________________________________ מס' זהות ________________________________ מסכים לכך שמשטרת ישראל תמסור למנהל ענייני בטיחות הגז במשרד האנרגיה, מידע מן המרשם הפלילי על אודות חברת ______________________________, ח"פ ________________________________, לצורך הטיפול בבקשת החברה לקבלת רישיון ספק גז.

תאריך ________________________________ חתימה ________________________________

אנו, _______________________________ החתומים מטה, מאשרים בזה כי ערכנו למבוטחנו ____________________________ ח"פ ________________________________ (להלן - הספק) לתקופה שמיום ____________________ עד יום __________________________ בכל הקשור לתחומי הרישיון שלהלן של הספק: ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ _____________________________________ _ _________

את כל הביטוחים המפורטים להלן:

(1) ביטוח חבות מעבידים בגבולות אחריות שלא יפחתו מסכום של 5,000,000 דולר ארה"ב לעובד, לאירוע; כיסוי ביטוחי זה יורחב לכסות את חבותו של הספק כלפי סוכנים, קבלנים, קבלני משנה ועובדיהם היה וייחשב כמעבידם;

(2) ביטוח אחריות כלפי צד שלישי בתנאים האלה:

(א) גבול האחריות לא יפחת מסכום של 5,000,000 דולר ארה"ב לאירוע;

(ב) הביטוח מורחב לכיסוי חבות הספק כלפי צד שלישי בעד פעילות סוכנים, קבלנים, קבלני משנה ועובדיהם;

(ג) סכום ההשתתפות העצמית אינו עולה על 1% מסכום הביטוח לאירוע;

(ד) הביטוח מורחב לשפות את מדינת ישראל וכל מי מטעמה בעד כל תביעה שתוגש כנגדה או מי מטעמה בקשר למעשה או מחדל של הספק בקשר לפעילותו על פי הרישיון;

(3) ביטוח אחריות המוצר וביטוח אחריות מקצועית בתנאי פסקה (2)(א) עד (ד), ובעיסוק בהובלת גפ"מ - ביטוח חובה על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975, לכלי הרכב המובילים גפ"מ, וביטוח אחריות כלפי צד שלישי בשל נזקי רכוש כתוצאה משימוש ברכב, ובכלל זה טעינתו ופריקתו, בגבול אחריות שלא יפחת מסכום של 5,000,000 דולר ארה"ב לאירוע.

בפוליסת הביטוח נכללו התנאים האלה:

(1) צמצום או ביטול הביטוח על ידי אחד הצדדים לא יהיה לו כל תוקף אלא אם כן ניתנה על ידינו הודעה מוקדמת של 60 ימים לפחות, במכתב רשום למנהל ענייני בטיחות הגז במשרד האנרגיה;

(2) אנו מוותרים על כל זכות שיבוב, תביעה, השתתפות או חזרה כלפי מדינת ישראל ועובדיה, ובלבד שהוויתור לא יחול לטובת אדם שגרם לנזק מתוך כוונת זדון.

תאריך ________________________________

חתימת מורשה המבטח וחותמת המבטח כהגדרתו בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 ________________________________ ________________________________

22. יש לצרף תצהיר זה לצורך שקילת שיקולי ריכוזיות ופנייה לוועדה לצמצום הריכוזיות לפני הקצאת זכות לגורם ריכוזי. התצהיר יועבר לפי הצורך לוועדה לצמצום הריכוזיות לפי סעיף 4(ד)(2) לחוק לקידום התחרות ולצמצום הריכוזיות, התשע"ד-2013:

אני הח"מ _______________________ מס זהות _______________________ המשמש כ ________________ (נושא משרה בתאגיד) בתאגיד _____________________ (שם התאגיד) מס' תאגיד __________________

מאשר בזה כי:

אני מוסמך לחתום על אישור זה בשם התאגיד.

אנא בחר באחת מן האפשרויות האלה:

[] יש לתאגיד בעל שליטה:

שם השולט הישיר: _____________________

ח"פ/ת"ז ________________________________

שם בעלי השליטה הסופיים (Ultimate Parent Entity) ; ____________________________

ח"פ/ת"ז ________________________________

[] אין לתאגיד בעל שליטה.

אנא סמן את האפשרויות הנכונות בנוגע לתאגיד:

[] התאגיד, בעלי מניותיו או השותפים בו (המחזיקים 5% לפחות מאמצעי השליטה בו), לפי העניין, אינם מנויים ברשימת הגורמים הריכוזיים לפי סעיף 4 לחוק לקידום התחרות ולצמצום הריכוזיות, התשע"ד-2013 (להלן - חוק הריכוזיות);

[] למיטב ידיעתי, לא מתקיימת לגבי התאגיד, בעלי מניותיו או השותפים בו (המחזיקים 5% לפחות מאמצעי השליטה בו) חלופה מהחלופות שבסעיף 4(א) לחוק הריכוזיות;

[] למיטב ידיעתי, בעל מניות או שותף בתאגיד (במישרין או בעקיפין) הוא חלק מקבוצה המנויה ברשימת הגורמים הריכוזיים או שמתקיימת לגביו אחת מהחלופות האמורות.

פרט: ________________________________