אין במידע המופיע באתר "*תקדין*" או בשירות הניתן למנויי האתר כדי להוות ייעוץ משפטי ו/או תחליף לייעוץ משפטי.
חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 1 |
| 1. |
| 2. |
| 3. |
| 4. |
| 5. |
| 6. |
| 7. |
| 8. |
| 9. |
| 10. |
| 11. |
| 12. |
| 13. |
| 14. |
| 15. |
| 16. |
| 17. |
| 18. (א) במצב חירום רפואי של חולה הנוטה למות יחולו הוראות סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה, אלא אם כן נודע למטפל כי נקבע לפי הוראות סעיף 5 כי רצונו של החולה הנוטה למות להימנע מטיפול רפואי בעת מצב כאמור. (ב) על אף האמור בסעיף קטן (א), לענין חולה בשלב סופי הנתון במצב חירום רפואי, מותר להימנע מטיפול רפואי מציל חיים בו, אלא אם כן נודע למטפל כי נקבע לפי הוראות סעיף 14 כי רצונו של החולה בשלב סופי לקבל טיפול רפואי בעת מצב כאמור. |
| 19. |
| 20. |
| 21. |
| 22. |
| 23. (א) על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו וסבלו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו של החולה, לרבות באמצעות תרופות, משככי כאבים או באמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים, והכל על פי עקרונות נאותים של טיפול מקל, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל, ובכפוף לרצון החולה הנוטה למות, בהתאם להוראות חוק זה ובהתאם להוראות חוק זכויות החולה. (ב) על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה, במידת האפשר, כל שניתן כדי להקל על בני משפחתו של חולה הנוטה למות ולדאוג לרווחתם בעת שהותו של החולה במוסד הרפואי, והכל על פי עקרונות נאותים של טיפול סוציאלי וטיפול מקל, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל. |
| 24. |
| 25. |
| 26. |
| 27. |
| 28. |
| 29. |
| 30. |
| 31. |
| 32. |
| 33. (2) תמצית המידע הרפואי שניתן לנותן ההנחיות כאמור בסעיף 32; התמצית תירשם בידי מוסר המידע אשר יאשר בחתימת ידו כי מסר לנותן ההנחיות מידע וכי הסביר לנותן ההנחיות את כלהמונחים הרפואיים בהתאם להוראות סעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה. (ג) הנחיות רפואיות מקדימות יכול שיינתנו בדרכים אחרות שיקבע השר, באישור ועדת הבריאות של הכנסת, ויכול שייקבעו כאמור דרך כלל או לסוגי מקרים שיקבע. |
| תוקף הנחיות רפואיות מקדימות 34. (א) הנחיות רפואיות מקדימות יעמדו בתוקפן חמש שנים מיום חתימת טופס ההנחיות הרפואיות המקדימות, אלא אם כן נקבעה בו תקופה קצרה מכך וניתן להאריך את תוקפן לתקופות נוספות שכל אחת לא תעלה על חמש שנים; ההארכה תיעשה על גבי טופס ההארכה שבתוספת השלישית. (ב) הנחיות רפואיות מקדימות שאינן מקיימות אחר כל הוראות סימן זה או הנחיות רפואיות מקדימות שפג תוקפן לפי סעיף קטן (א) אינן מחייבות, אך על הרופא האחראי לעיין בהן והוא רשאי להתחשב בהן לענין סעיפים 5(ג) ו–14(ג). |
| 35. |
| 36. |
| 37. |
| 38. |
| 39. |
| 40. |
| 42. |
| 43. |
| 44. |
| 45. |
| 46. |
| 47. |
| 48. |
| 49. |
| 50. |
| 51. |
| 52. |
| 53. |
| 54. |
| 55. |
| 56. |
| 57. על אף הוראות חוק זכויות החולה, חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962, חוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960, חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991, חוק הסעד (טיפול באנשים עם מוגבלות שכלית-התפתחותית), התשכ"ט-1969 וחוק ההגנה על חוסים, התשכ"ו-1966 ובכפוף להוראות סעיפים 5(ג) ו–14(ג), הוראות סעיף 10(א), הוראות סימנים ו' ו–ז' בפרק ד' והוראות פרק ו', אפוטרופוס ממונה לאדם, או מקבל החלטות זמני כהגדרתו בחוק זכויות החולה בשביל מטופל, לא יהיה מוסמך לייצגו בענינים שחוק זה חל עליהם. |
| 58. |
| 59. |
| 60. |
| 61. |
| 62. |
| 63. מען ______________________________________, בעל כשרות כהגדרתו בחוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 (להלן: חוק החולה הנוטה למות), נותן בזה, לפי הוראות חוק החולה הנוטה למות, הנחיות רפואיות מקדימות: לצורך מתן ההנחיות הרפואיות המקדימות אני מצהיר כדלקמן: (א) (1) מצבי הרפואי הנוכחי הוא: [ ] בריא בדרך כלל [ ] נקבע לגבי כי אני חולה הנוטה למות (2) קיבלתי מידע רפואי2 מד"ר ____________________________ או מאחות מוסמכת גב'/מר __________________________ פירוט מידע רפואי (יירשם על ידי הרופא המומחה): (ב) ידוע לי כי ההנחיות ייכנסו לתוקף, כלומר שהטיפול הרפואי שיינתן לי יהיה בהתאם להנחיות אלה רק אם ייקבע לגבי שאני חולה הנוטה למות ולאחר הוצאתי מחזקת היותי כשר, ושאני סובל סבל משמעותי, והכל לפי הוראות חוק החולה הנוטה למות. (ג) ידוע לי שאם ייקבע לגבי כי אני חולה הנוטה למות, אך לא הוצאתי מחזקת כשרותי, יגבר רצוני על האמור בהנחיות אלה. (ד) ידוע לי כי אני רשאי לשנות או לבטל הנחיות רפואיות מקדימות אלה בכל עת, וכל עוד לא ייקבע לגבי שאיני בעל כשרות כאמור בחוק החולה הנוטה למות; אופן הביטול יהיה בהנחיות רפואיות חדשות, או בטופס ביטול בנוסח שבתוספת הרביעית. (ה) ידוע לי כי תוקף הנחיות אלה הוא חמש שנים או עד לתקופה שאינה עולה על חמש שנים, כמצוין להלן: ______________________ (ניתן למלא תאריך שאינו עולה על חמש שנים מתאריך החתימה על ההנחיות הרפואיות המקדימות). בתום התקופה האמורה יכול ורופא אחראי יתחשב בהנחיות אלה, אם לא בוטלו ההנחיות. א. הוראות רפואיות מקדימות להימנע מטיפול רפואי מאריך ימים א1. (1) סבל משמעותי ידוע לי כי רק אם אהיה במצב של סבל משמעותי, כפי שייקבע על ידי להלן, ואהיה חולה נוטה למות חסר כשרות, ימנעו מטיפול רפואי בי בהתאם להנחיות הרפואיות המקדימות שבמסמך זה; סבל משמעותי עבורי הוא (סמן ומלא אחת או יותר מהאפשרויות) - [ ] היזקקות למתן מזון באמצעים מלאכותיים; [ ] מצב שבו אני מחוסר הכרה; [ ] מצב שבו אני משותק בארבע גפיים; [ ] מצב של שיטיון (דמנציה - Dementia ); [ ] היזקקות לכל אחד מטיפולים רפואיים אלה: ___________________________________ [ ] אחד ממצבים אלה: (2) ידוע לי כי אם לא מילאתי מהו סבל משמעותי עבורי בפסקה (1) לעיל איחשב כסובל סבל משמעותי רק אם אסבול כאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו, ורק במצב זה, אם אהיה חולה נוטה למות חסר כשרות, יפעלו בהתאם להנחיות רפואיות אלה. א2. במצב של חולה הנוטה למות אלו הפעולות שאני מורה להימנע/לא להימנע מלתתן לי:
א3. במצב של חולה הנוטה למות בשלב סופי: 3
א4. הוראות למצב חירום 4 (יש למלא סעיף זה רק אם ברצונך ליתן הנחיה לגבי מצב חירום שונה מהאמור לעיל) א5. הוראות אישיות שאינן מנויות לעיל: ב. הוראות רפואיות מקדימות למתן טיפול רפואי חריג גם כאשר לדעת המטפלים אין להם הצדקה בנסיבות הענין ב1. יש לנקוט כל דרך רפואית אפשרית כדי להאריך את חיי גם אם הפעולות האלה יוסיפו סבל, וגם אם הרופאים המטפלים בי יחשבו שאין הצדקה לנקוט בפעולות כאלה. בכלל בקשתי זו: לבצע החייאה מלאה, לצנרר את הקנה, לחבר למנשם (מכשיר להנשמה מלאכותית), לתת טיפולים בדיאליזה, בכימותרפיה, ברדיותרפיה, באנטיביוטיקה, בדם ובמוצריו, במזון ובנוזלים בכל דרך אפשרית, ובכל טיפול רפואי רלוונטי שמטרתו היא הארכת חיי. - הוראות אלה יחולו בעת שאהיה [ ] חולה הנוטה למות (כשתוחלת החיים עד 6 חודשים) [ ] חולה הנוטה למות בשלב סופי (כשתוחלת החיים פחות משבועיים) ניתן למלא אחת משתי האפשרויות או את שתיהן. - הוראות אלה כוללות טיפולים ניסויים / לא כוללות טיפולים ניסויים (מחק את המיותר) ב2. הוראות למצב חירום 4 (יש למלא סעיף זה רק אם ברצונך ליתן הנחיה לגבי מצב חירום שונה מהאמור לעיל) ב3. הוראות אישיות שאינן מנויות לעיל: ג. (1) נוסף להנחיות רפואיות מקדימות אלה נתתי גם ייפוי כוח, ואני מנחה את המטפלים בי לפעול הן בהתאם לייפוי הכוח האמור והן בהתאם להנחיות רפואיות אלה. [ ] (סמן אם כן) (2) כן אני מנחה בזה כי במקרה של ניגוד בין הנחיה רפואית מקדימה לבין הוראה של מיופה כוח, תגבר הוראה של - [ ] הנחיה רפואית מקדימה [ ] הוראה של מיופה כוח (בחר באחת החלופות) (3) ידוע לי כי בהעדר הוראה לפי סעיף (2) לעיל בקשר לסתירה בין הנחיות רפואיות מקדימות לבין ייפוי הכוח, תהיה עדיפה ההנחיה הרפואית המקדימה, ואולם אם ייפוי הכוח ניתן תקופה משמעותית לאחר מתן ההנחיה תכריע בדבר ועדה מוסדית. (4) הוראות נוספות בדבר סתירה בין הנחיות רפואיות מקדימות לבין ייפוי כוח - הצהרה וחתימה יידוע אנשים נוספים על ההנחיות 5 (אין חובה ליידע, אולם יש בכך כדי לשפר את הסיכוי ליישום יעיל ונכון של ההנחיות; נא לסמן באופן ברור ולהשלים את הפרטים כנדרש). אני מצהיר/ה בזה כי שוחחתי עם האנשים הרשומים מטה אודות מסמך זה, וכי נתתי להם עותק מהמסמך הזה / לא נתתי להם עותק מהמסמך הזה (מחק את המיותר).
חתימת נותן ההנחיות הרפואיות המקדימות 6 (יש לחתום בפני שני עדים) אני חותם על מסמך זה לאחר שיקול דעת מעמיק ומתוך רצון חופשי ועצמאי, ולא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר. חתימה ______________________ טלפון _____________________ טלפון נייד ________________________ תאריך ______________________ חתימת עדים (שני העדים צריכים לחתום באותו מעמד) אנו החתומים מטה מעידים שחותם/ת המסמך דלעיל [ ] מוכר/ת לנו אישית [ ] הזדהה/תה בפנינו באמצעות תעודה מזהה הכוללת תמונה (יש לסמן אחת משתי האפשרויות) עשה/תה כן בנוכחותי, וכי הוא/היא נראה בעיני שהוא/היא עירני/ת מדבר/ת לעניין, ובלא סימנים להפעלת לחץ עליו/ה. אני מצהיר שאינני מיופה כוחו/ה של החתום/ה ואינני מועמד להיות כזה, ואין לי כל אינטרסים כלכליים או אחרים בחותם/ת המסמך (לא יהיה עד בעל אינטרס כלכלי או אחר, לרבות בן משפחה בעל אינטרס כלכלי או אחר, אך יכול שרופא או אחות יהיו עד). עד: שם _______________________ ת"ז _________________ מען ________________________________ טלפון _________________________ טלפון נייד ______________________ חתימה ________________________ תאריך ___________________________ עד: שם _______________________ ת"ז _________________ מען ________________________________ טלפון _________________________ טלפון נייד ______________________ חתימה ________________________ תאריך ___________________________ חתימת מוסר המידע הרפואי אני _______________________, רופא מומחה7 , מאשר בזאת כי רשמתי את תמצית המידע הרפואי ומסרתי למר/גב' __________________ בתאריך _________ הסבר בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ההנחיות וכן מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות. עוד אני מאשר כי הסברתי לו את המונחים הרפואיים שבטופס זה, וכי התרשמתי כי הוא הבין את המידע שמסרתי לו. אני _____________________ רופא/ אחות מוסמכת8 (מחק את המיותר) מאשר בזאת כי רשמתי את תמצית המידע הרפואי ומסרתי למר/גב' __________________ בתאריך ___________________ מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות. עוד אני מאשר כי הסברתי לו את המונחים הרפואיים שבטופס זה, וכי התרשמתי כי הוא הבין את המידע שמסרתי לו. עד: שם _______________________ ת"ז _________________ מען ________________________________ טלפון _________________________ טלפון נייד ______________________ חתימה ________________________ תאריך ___________________________ _________________ 1. הנחיות רפואיות מקדימות ניתנות בידי אדם בעל כשרות, שבהן הוא מפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו אם יהיה חולה הנוטה למות, שאינו בעל כשרות, או חולה הנוטה למות בשלב סופי שאינו בעל כשרות. 2. מידע רפואי - (1) לאדם שנקבע לגביו שהוא חולה נוטה למות, יימסר על ידי רופא מומחה מידע בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ההנחיות וכן מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות. (2) לאדם שלא נקבע לגביו שהוא חולה הנוטה למות, יימסר על ידי רופא או אחות מוסמכת מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות. 3. לענין הטיפולים הנלווים המנויים בסעיפים (יד) עד (יז), קובע חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005, כי רק חולה הנוטה למות בשלב סופי, שהוא חסר כשרות, הסובל סבל משמעותי, יכול להורות להימנע מהם. 4. מצב חירום - מצב בו נדרש טיפול מיידי שאם לא כן החולה ימות. 5. ימולא רק אם נותן ההנחיה שוחח עם מי מהאנשים המנוים לעיל ו/או נתן לאנשים אלה עותק. 6. אם נותן ההנחיות אינו דובר או קורא עברית, יש לצרף אישור של מי שתרגם את ההסברים וההוראות שבטופס עבורו. 7. ימולא כאשר נקבע לגבי נותן ההנחיות כי הוא חולה הנוטה למות. 8. ימולא כאשר נותן ההנחיות אינו מי שנקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות. מען ____________________________________________, בעל כשרות כהגדרתו בחוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 (להלן: חוק החולה הנוטה למות), נותן בזה, לפי הוראות חוק החולה הנוטה למות, הנחיות רפואיות מקדימות: לצורך מתן ייפוי הכוח אני מצהיר כדלקמן:1 (א) (1) מצבי הרפואי הנוכחי הוא: [ ] בריא בדרך כלל [ ] נקבע לגבי כי אני חולה הנוטה למות (2) קיבלתי מידע רפואי2 מד"ר ____________________________ או מאחות מוסמכת גב'/מר __________________________ פירוט מידע רפואי (יירשם על ידי הרופא המומחה): (ב) ידוע לי כי ייפוי הכוח ייכנס לתוקפו, רק אם ייקבע לגבי שאני חולה הנוטה למות ולאחר הוצאתי מחזקת היותי כשר, ושאני סובל סבל משמעותי, והכל לפי הוראות חוק החולה הנוטה למות. (ג) ידוע לי שאם ייקבע לגבי כי אני חולה הנוטה למות, אך לא הוצאתי מחזקת כשרותי, לא ייכנס ייפוי הכוח לתוקף ורצוני באותה העת יגבר. (ד) ידוע לי כי אני רשאי לשנות או לבטל את ייפוי הכוח בכל עת, וכל עוד לא ייקבע לגבי שאיני בעל כשרות כאמור בחוק החולה הנוטה למות; אופן הביטול יהיה במתן ייפוי כוח חדש, או בטופס ביטול בנוסח שבתוספת הרביעית. (ה) ידוע לי כי תוקף ייפוי כוח זה הוא חמש שנים או עד לתקופה שאינה עולה על חמש שנים, כמצויין להלן: ______________________ (ניתן למלא תאריך שאינו עולה על חמש שנים מתאריך החתימה על ייפוי הכוח). אני נותן בזה ייפוי כוח למנויים להלן, על מנת שיפעלו בשמי בעת שאהיה חולה הנוטה למות, או בעת שאהיה חולה הנוטה למות בשלב סופי, ובאותה עת לא אוכל לתת הנחיות והסכמות לטיפולים רפואיים או להימנעות מטיפולים רפואיים בגלל היעדר יכולת שכלית, נפשית או גופנית לעשות זאת, ואסבול סבל משמעותי, וכדי שיפעלו בהתאם להנחיות בייפוי כוח זה, אני נותן את ייפוי הכוח ל- 1. מר/גב' ___________________________________________ ת"ז ______________________________ מען לא יוכל או יסרב האדם האמור לעיל להיות מיופה הכוח שלי, אני ממנה במקומו להיות מיופה כוח שלי את - 2. מר/גב' ____________________________________________ ת"ז ______________________________ מען סבל משמעותי ידוע לי כי רק אם אהיה במצב של סבל משמעותי, כפי שייקבע על ידי להלן, ואהיה חולה נוטה למות חסר כשרות, יימנעו מטיפול רפואי בי בהתאם להנחיות הרפואיות המקדימות שבמסמך זה; סבל משמעותי בעבורי הוא (סמן ומלא אחת או יותר מהאפשרויות) - [ ] היזקקות למתן מזון באמצעים מלאכותיים; [ ] מצב שבו אני מחוסר הכרה; [ ] מצב שבו אני משותק בארבע גפיים; [ ] מצב של שיטיון (דמנציה - Dementia ); [ ] היזקקות לכל אחד מטיפולים רפואיים אלה: [ ] אחד ממצבים אלה: ידוע לי כי אם לא מילאתי מהו סבל משמעותי בעבורי איחשב כסובל סבל משמעותי רק אם אסבול כאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו, ורק במצב זה, אם אהיה חולה נוטה למות חסר כשרות, יפעלו בהתאם להנחיות רפואיות אלה. (בחר את אחת החלופות שלהלן) [ ] א. מיופי כוחי יוכלו לקבל כל החלטה בדבר טיפול רפואי או אי-טיפול רפואי בי בכל הנוגע לכל הטיפולים הרפואיים מאריכי-החיים, בין אם מדובר בהסכמה למתן טיפול רפואי מאריך חיים, ובין אם מדובר בהימנעות מטיפול רפואי מאריך חיים. [ ] ב. מיופי כוחי רשאים לפעול בשמי רק בהסכמה למתן טיפול רפואי חריג מאריך חיים, גם כאשר לדעת המטפלים אין להם הצדקה בנסיבות הענין, אך אינם רשאים לקבל החלטה בדבר הימנעות מטיפול רפואי מאריך חיים. [ ] ג. מיופה הכוח רשאי להחליט לגבי הטיפולים המנויים להלן והמסומנים [ ] לתת לי טיפול רפואי מאריך חיים או [ ] להימנע מלתת לי טיפול רפואי מאריך חיים -
ג3. מצבי חירום אחרים 4 (יש למלא סעיף זה רק אם ברצונך שייפוי הכוח יחול גם לגבי מצב חירום שונה מהאמור לעיל) ג4. הוראות אישיות שאינן מנויות לעיל: ג5. בכל שאלה רפואית הנוגעת לטיפול בי בתנאים האמורים לעיל, אני מנחה את המטפלים בי לפנות ראשית למיופה הכוח הראשון; לא ניתן להשיג את מיופה הכוח במועד הדרוש, או שהוא אינו יכול או סירב למלא את תפקידו, אני מנחה את המטפלים בי לפנות למיופה הכוח השני. ד. (1) נוסף לייפוי כוח זה, נתתי גם הנחיות רפואיות מקדימות ואני מנחה את המטפלים בי לפעול הן בהתאם להנחיות האמורות והן בהתאם לייפוי כוח זה. [ ] (סמן אם כן) (2) כן אני מנחה בזה כי במקרה של ניגוד בין הנחיה רפואית מקדימה לבין הוראה של מיופה כוח, תגבר הוראה של - [ ] הנחיה רפואית מקדימה [ ] הוראה של מיופה כוח (בחר באחת החלופות) (3) ידוע לי כי בהעדר הוראה לפי סעיף (2) לעיל בקשר לסתירה בין הנחיות רפואיות מקדימות לבין ייפוי הכוח, תהיה עדיפה ההנחיה הרפואית המקדימה, ואולם אם ייפוי הכוח ניתן תקופה משמעותית לאחר מתן ההנחיה תכריע בדבר ועדה מוסדית. (4) הוראות נוספות בדבר סתירה בין הנחיות רפואיות מקדימות לבין ייפוי כוח - הצהרה וחתימה יידוע אנשים נוספים על ייפוי הכוח 5 (אין חובה ליידע, אולם יש בכך כדי לשפר את הסיכוי ליישום יעיל ונכון של ההנחיות; נא לסמן באופן ברור ולהשלים את הפרטים כנדרש). אני מצהיר/ה בזה כי שוחחתי עם האנשים הרשומים מטה על אודות מסמך זה, וכי נתתי להם עותק מהמסמך הזה / לא נתתי להם עותק מהמסמך הזה (מחק את המיותר).
חתימת נותן ייפוי הכוח 6 (יש לחתום בפני שני עדים) אני חותם על מסמך זה לאחר שיקול דעת מעמיק ומתוך רצון חופשי ועצמאי, ולא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר. חתימה ______________________ טלפון _____________________ טלפון נייד ________________________ תאריך ______________________ חתימת עדים (שני העדים צריכים לחתום באותו מעמד) אנו החתומים מטה מעידים שחותם/ת המסמך דלעיל [ ] מוכר/ת לנו אישית [ ] הזדהה/תה בפנינו באמצעות תעודה מזהה הכוללת תמונה (יש לסמן אחת משתי האפשרויות) עשה/תה כן בנוכחותי, וכי הוא/היא נראה בעיני שהוא/היא עירני/ת מדבר/ת לעניין, ובלא סימנים להפעלת לחץ עליו/ה. אני מצהיר שאינני מיופה כוחו/ה של החתום/ה ואינני מועמד להיות כזה, ואין לי כל אינטרסים כלכליים או אחרים בחותם/ת המסמך (לא יהיה עד בעל אינטרס כלכלי או אחר, לרבות בן משפחה בעל אינטרס כלכלי או אחר, אך יכול שרופא או אחות יהיו עד). עד: שם _______________________ ת"ז _________________ מען ________________________________ טלפון _________________________ טלפון נייד ______________________ חתימה ________________________ תאריך ___________________________ עד: שם _______________________ ת"ז _________________ מען ________________________________ טלפון _________________________ טלפון נייד ______________________ חתימה ________________________ תאריך ___________________________ חתימת מוסר המידע הרפואי אני _______________________, רופא מומחה7 , מאשר בזאת כי מסרתי למר/גב' __________________ בתאריך _______________ הסבר בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ייפוי הכוח וכן מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן ייפוי הכוח וכי הסברתי לו את המונחים הרפואיים שבטופס זה. כמו כן רשמתי את תמצית המידע הרפואי שבסעיף (א). אני _____________________ רופא/אחות מוסמכת8 (מחק את המיותר) מאשר בזאת כי מסרתי למר/גב' __________________ בתאריך ______________ מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן ייפוי הכוח. שם __________________________ ת"ז ___________________ מען ____________________________________ טלפון _____________________________ טלפון נייד ___________________________ חתימה ____________________________ תאריך ________________________________ _________________ 1. יש למלא בידי רופא מומחה/רופא/אחות מוסמכת, רק אם נותן ייפוי הכוח ממלא את חלופה ג' שלהלן. 2. מידע רפואי - (1) לאדם שנקבע לגביו שהוא חולה נוטה למות, יימסר על ידי רופא מומחה מידע בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ייפוי הכוח וכן מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן ייפוי הכוח. (2) לאדם שלא נקבע לגביו שהוא חולה הנוטה למות, יימסר על ידי רופא או אחות מוסמכת מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן ייפוי הכוח. 3. לענין הטיפולים הנלווים המנויים בסעיפים (יד) עד (יז), קובע חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005, כי רק חולה הנוטה למות בשלב סופי, שהוא חסר כשרות, הסובל סבל משמעותי, מותר למיופה כוח להורות על הימנעות מהם. 4. מצב חירום - מצב בו נדרש טיפול מיידי שאם לא כן החולה ימות. 5. ימולא רק אם נותן ההנחיה שוחח עם מי מהאנשים המנויים לעיל ו/או נתן לאנשים אלה עותק. 6. אם נותן ייפוי הכוח אינו דובר או קורא עברית, יש לצרף אישור של מי שתרגם את ההסברים וההוראות שבטופס עבורו. 7. ימולא כאשר נקבע לגבי נותן ההנחיות כי הוא חולה הנוטה למות. 8. ימולא כאשר נותן ההנחיות אינו מי שנקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות. בעל כשרות כהגדרתו בחוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 (להלן: חוק החולה הנוטה למות), מאריך בזה את (סמן חלופה אחת או יותר): [ ] תוקפן של הנחיות רפואיות מקדימות שניתנו על ידי ביום ____________________ [ ] תוקפו של ייפוי כוח שניתן על ידי ביום __________________ [ ] תוקפם של הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח משולבים שניתנו על ידיביום _________________ (סמן חלופה אחת): [ ] לתקופה של חמש שנים נוספות [ ] לתקופה שאינה עולה על חמש שנים כמצויין להלן ________________ (ניתן למלא תאריך שאינו עולה על 5 שנים מתאריך תום תוקפן של ההנחיות הרפואיות המקדימות/ייפוי הכוח הקודמים שניתנו). חתימת המאריך 1 אני חותם על מסמך זה לאחר שיקול דעת מעמיק ומתוך רצון חופשי ועצמאי, ולא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר. חתימה ______________________ טלפון _____________________ טלפון נייד ________________________ תאריך ______________________ חתימת עדים (שני העדים צריכים לחתום באותו מעמד) אנו החתומים מטה מעידים שחותם/ת המסמך דלעיל [ ] מוכר/ת לנו אישית [ ] הזדהה/תה בפנינו באמצעות תעודה מזהה הכוללת תמונה (יש לסמן אחת משתי האפשרויות) עשה/תה כן בנוכחותי, וכי הוא/היא נראה בעיני שהוא/היא עירני/ת מדבר/ת לעניין, ובלא סימנים להפעלת לחץ עליו/ה. אני מצהיר שאינני מיופה כוחו/ה של החתום/ה ואינני מועמד להיות כזה, ואין לי כל אינטרסים כלכליים או אחרים בחותם/ת המסמך (לא יהיה עד בעל אינטרס כלכלי או אחר, לרבות בן משפחה בעל אינטרס כלכלי או אחר, אך יכול שרופא או אחות יהיו עד). עד: שם _______________________ ת"ז _________________ מען ________________________________ טלפון _________________________ טלפון נייד ______________________ חתימה ________________________ תאריך ___________________________ עד: שם _______________________ ת"ז _________________ מען ________________________________ טלפון _________________________ טלפון נייד ______________________ חתימה ________________________ תאריך ___________________________ _________________ 1. אם נותן מסמך ההארכה אינו דובר או קורא עברית, יש לצרף אישור של מי שתרגם את ההסברים וההוראות שבטופס בעבורו. בעל כשרות כהגדרתו בחוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 (להלן - חוק החולה הנוטה למות), מבטל בזה את (סמן חלופה אחת או יותר) - [ ] תוקפן של הנחיות רפואיות מקדימות שניתנו על ידי ביום ____________________ [ ] תוקפו של ייפוי כוח שניתן על ידי ביום __________________ [ ] תוקפם של הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח משולבים שניתנו על ידיביום _________________ חתימת המבטל 1 אני חותם על מסמך זה לאחר שיקול דעת מעמיק ומתוך רצון חופשי ועצמאי, ולא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר. חתימה ______________________ טלפון _____________________ טלפון נייד ________________________ תאריך ______________________ חתימת עדים (שני העדים צריכים לחתום באותו מעמד) אנו החתומים מטה מעידים שחותם/ת המסמך דלעיל [ ] מוכר/ת לנו אישית [ ] הזדהה/תה בפנינו באמצעות תעודה מזהה הכוללת תמונה (יש לסמן אחת משתי האפשרויות) עשה/תה כן בנוכחותי, וכי הוא/היא נראה בעיני שהוא/היא עירני/ת מדבר/ת לעניין, וללא סימנים להפעלת לחץ עליו/ה. אני מצהיר שאינני מיופה כוחו/ה של החתום/ה ואינני מועמד להיות כזה, ואין לי כל אינטרסים כלכליים או אחרים בחותם/ת המסמך (לא יהיה עד בעל אינטרס כלכלי או אחר, לרבות בן משפחה בעל אינטרס כלכלי או אחר, אך יכול שרופא או אחות יהיו עד). עד: שם _______________________ ת"ז _________________ מען ________________________________ טלפון _________________________ טלפון נייד ______________________ חתימה ________________________ תאריך ___________________________ עד: שם _______________________ ת"ז _________________ מען ________________________________ טלפון _________________________ טלפון נייד ______________________ חתימה ________________________ תאריך ___________________________ _________________ 1. אם נותן מסמך השינוי/ביטול אינו דובר או קורא עברית, יש לצרף אישור של מי שתרגם את ההסברים וההוראות שבטופס בעבורו.
|