תקנות מס מקביל (שירותי בריאות בעבודה), התשל"ג-1973 1 |
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
6. |
7. |
8. |
9. |
10. |
11. |
12. |
13. |
14. |
15. לתקנות אלה ייקרא "תקנות מס מקביל (שירותי בריאות בעבודה), התשל"ג-1973". לפי תקנות מס מקביל (שירותי בריאות בעבודה), התשל"ג-1973 אני מרשה בזה לרופא הבודק, או לכל רופא אחר אשר טיפל או מטפל בי, למסור להנהלת קופת חולים, למעבידי ולמפקח עבודה אזורי את פירוט מצב בריאותי או הטיפול הרפואי ביחס ליכולתי, מבחינה רפואית, לבצע תפקידי בעבודה, וכן לגבי השפעת עבודתי הנוכחית או הקודמת או עבודתי בעתיד, על בריאותי. לא יהיו לי טענות או תביעות כלשהן לקופת חולים או לרופאיה בקשר למסירת פירוט העובדות הנ"ל או המסקנות המבוססות עליהן. המקום____________________________ ________19_________/_____
עד לחתימה
כ"ט בתמוז התשל"ג (29 ביולי 1973)
|