בתוקף סמכותי לפי סעיף 5(א) לחוק העבירות המינהליות, התשמ"ו-1985, אני ממנה את:השם/בעל התפקיד______________________________ המשרד________________ היחידה________________ למפקח לגבי העבירות המינהליות המפורטות להלן:

בתוקף סמכותי לפי צו שניתן מכוח סעיף 5(ב) לחוק העבירות המינהליות, התשמ"ו-1985, אני ממנה את:

בתוקף סמכותי לפי סעיף 6 לחוק העבירות המינהליות, התשמ"ו-1985, אני ממנה את:

א. בתאריך__________________________________ עברת עבירה מינהלית כמפורט להלן: ______________________________________

במקום* __________________________________ בזמן* _______________________________________________

(* ימולא אם ידוע ונחוץ, לפי הענין, ובמידה שאפשר לברר)

עבירה על*__________________________________

(* החיקוק שלפיו נקבעה העבירה כעבירה מינהלית).

ב. לפי סעיף 8(א) לחוק העבירות המינהליות, התשמ"ו-1985 (להלן - החוק), אני מטיל עליך -

(1) קנס מינהלי קצוב בסך__________________ שקלים חדשים שנקבע בתקנות לעבירה האמורה*.

(* לא ימולא כאשר מוטל קנס בשל עבירה נמשכת לאחר שכבר הוטל הקנס הראשוני)

(2) קנס מינהלי קצוב בשל עבירה נמשכת בסך___________________ שקלים חדשים לכל יום/שבוע/אחר___________________* שבו נמשכה העבירה, ובסך הכל___________________ שקלים חדשים, בשל התקופה שמיום___________________ ועד יום___________________, וזאת לאחר שלא תיקנת את ההפרה כאמור בהתראה; אם ההפרה לא תתוקן, ימשיך הקנס הנמשך להצטבר לאחר תאריך הטלת קנס זה**.

(* בהתאם לתקנה שלפיה נקבעה העבירה המינהלית הנמשכת)

(** ימולא רק בעבירה מינהלית נמשכת, לאחר שנשלחה התראה לתיקון ההפרה וההפרה לא תוקנה)

ג. (1) עליך לשלם את הקנס שהוטל עליך כאמור, בתוך שישים ימים מיום קבלת הודעה זו, זולת אם תודיע כמפורט בסעיף ה' להלן ובמועד האמור בו, כי ברצונך להישפט בבית המשפט על העבירה.

(2) את הקנס יש לשלם באמצעות טופס זה באחד מסניפי הבנקים המפורטים להלן:

(3) עם תשלום הקנס תכופר העבירה; ואולם לא יהיה בכך כדי לפטור אותך מחובותיך על פי כל חיקוק, ואם חולטו טובין בקשר לעבירה, בא הקנס המינהלי נוסף על החילוט.

(4) אם בתוך המועד האמור לא תשלם את הקנס וגם לא תודיע כי ברצונך להישפט, תיתוסף לקנס תוספת פיגור כאמור בסעיף 17 לחוק.

ד. אם לא תשלם את הקנס במועד, יהיה ניתן לגבות את הקנס ואת תוספת הפיגור לפי פקודת המסים (גביה) או כל סמכות גביה אחרת לפי דין, וכן יהיה ניתן כעבור שישה חודשים לבקש מבית המשפט כי יטיל עליך מאסר בפועל במקום הקנס, ויהיה ניתן לבקש מבית המשפט כי יבוטל, יימחק או לא יחודש רישיון, היתר או רישום שבקשר אליו נעברה העבירה.

ה. אם ברצונך להישפט בבית המשפט על העבירה, עליך למלא את הספח המצורף להודעה זו, לחתום עליו ולשלוח אותו למען הרשום בו בדואר רשום או למסור אותו לעובד שבמשרדי, והכל בתוך 30 ימים מיום קבלת הודעה זו, ולקבל אישור בכתב על המסירה.

ו. אם ברצונך להגיש בקשה לביטול הודעת תשלום הקנס מהעילות הקבועות בסעיף 8א לחוק, עליך לפנות בבקשה מנומקת בכתב ובצירוף מסמכים המאמתים את טענותיך,

אם ישנן, בתוך 30 ימים מיום קבלת הודעה זו, לפי המען הרשום בה, או למסור אותה לעובד במשרדי, ואולם אין בבקשת הביטול כדי לדחות את המועד לתשלום הקנס; אם תסורב בקשתך לביטול תוכל להודיע על רצונך להישפט, בתוך 30 ימים ממועד קבלת ההחלטה על הסירוב.

במקום*_________________________________________ בזמן* _________________________________________

עבירה על

(החיקוק והסעיף וכן התקנה שלפיה נקבעה העבירה כעבירה מינהלית).

ב. על פי סעיף 9(א) לחוק העבירות המינהליות, התשמ"ו-1985, אני מודיע לך כי הקנס המינהלי שנקבע בתקנות לעבירה האמורה הוא

(1) הנך מודה בכל העובדות המהוות את העבירה, ובמקרה זה הנך רשאי לטעון בתשובתך לענין גובה הקנס המינהלי שיוטל עליך;

(2) אינך מודה בעובדות המהוות אה העבירה, כולן או מקצתן; במקרה זה יראו אותך כאילו הודעת שברצונך להישפט על העבירה בפני בית המשפט;

(3) ברצונך להישפט על העבירה בפני בית המשפט.

ד. אם ברצונך להשיב להודעתי זו, עליך להשיב על גבי הספח המצורף להודעה זו, לחתום עליו ולשלוח אותו למען הרשום בה בדואר רשום או למסור אותו לעובד במשרדי ולקבל אישור בכתב על המסירה, תוך ארבעה עשר ימים מיום קבלת הודעה זו.

ה. אם לא תשיב תוך ארבעה עשר ימים מיום המצאת הודעה זו, יראו אותך כאילו הודית בכל העובדות המהוות את העבירה, ואינך טוען לענין גובה הקנס המינהלי שיוטל עליך.

[ ] הנני מודה בכל העובדות המהוות את העבירה וטוען את הטענות הבאות לענין גובה הקנס המינהלי שיוטל עלי

1. ביום___________________ קיבל העורר הודעה על הטלת קנס מינהלי שאינו קצוב שהעתק ממנה מצורף בזה.

2. ביום____________________ השיב העותר להודעה האמורה תשובה שהעתק ממנה מצורף בזה.

3. ביום____________________ קיבל העורר הודעה בדבר קנס מינהלי שאינו קצוב שהעתק ממנה מצורף בזה.

4. העורר מגיש בזאת ערר על ההודעה האמורה.

5. להלן נימוקי הערר: